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Coupon à remettre dûment complété

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NOM et Prénom : __________________________________________

date de naissance :(obligatoire) _____________________________________________________________

Adresse complète :__________________________________________________________________________

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Tel : ____________________________  Mail :___________________________@_____________________

 

S’inscrit à «l'ASSOCIATION GYMNASTIQUE FORM'DETENTE de Montaigu pour la saison 2025/2026,

 et règle la somme de .......................euros correspondant par semaine à 1 cours □  (ou)   2 cours □ :

     □ par chèque bancaire à l'ordre de : "Association gymnastique form'détente Montaigu"

     □ par virement bancaire : (RIB Crédit Mutuel  IBAN : FR76 1551 9390 0500 0201 7740 186 - BIC : CMCIFR2A)

     □ par ANCV

                                      (possibilité de régler en 2 fois)

 Joindre à ce coupon d'adhésion :

      - le paiement si par chèque bancaire et par ANCV

      - Un certificat médical (datant de moins d'un an)

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ASSURANCE :

M. (ou) Mme ………………………………….

Désire souscrire une assurance individuelle accident (se renseigner auprès de l'association) :

OUI □ NON □

 

PUBLICATION :

J'autorise l'association à publier des photos sur son site sur lesquelles je figure : OUI □   NON □

 

Signature :

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